免疫治疗不良反应管理腹泻与结肠炎 [复制链接]

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对免疫检测点抑制剂细胞*T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）和程序性细胞死亡-1（PD-1）的调节已经在临床上显示出令人印象深刻的活性。伊匹单抗（ipilimumab）、pembrolizumab、nivolumab以及伊匹单抗与nivolumab联合治疗已经获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准，用于治疗晚期黑色素瘤；pembrolizumab和nivolumab已经获批用于治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC），预期这两种药的适应症范围也会扩展到其它领域。有一个很关键的问题需要肿瘤社区的工作人员认识到：免疫治疗药物引起的*性反应可能会与细胞*性化疗的不良反应有相似之处，然而这两类药物的不良反应的机制以及管理方法却差异很大。

目前已经制定和发表了免疫相关不良反应事件（irAEs）管理指南。发表在TranslLungCancerRes上的一篇文章根据指南为临床医生提供了更加详细的免疫治疗相关不良反应的处理办法。

处理依据的一般原理：

irAEs的表现可以很隐蔽——对接受免疫治疗的患者进行全面的相关潜在*性教育可以让患者识别和报告irAEs。

如果能及早发现，几乎所有的患者均能成功逆转irAEs。

干预延迟可导致严重的症状，甚至是死亡。

正确使用免疫抑制是免疫治疗*性副反应管理的基础。

对于长期接受免疫抑制的患者，应该考虑合适的抗生素预防法来预防感染。

以腹泻和结肠炎为表现的免疫介导的胃肠道*性反应是免疫治疗引起的最常见、最严重的不良反应之一。文章针对腹泻和胃肠炎的管理进行了详细展示。

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研究人员采用不良事件共同术语标准来对症状的严重程度进行风险分层；根据严重程度采取干预措施。

每天排便次数在基线以上不多于4次，需要对粪便进行检测，检测项目包括艰难梭状芽胞杆菌、寄生虫和虫卵、乳铁蛋白。

其它的实验室检查应该包括全血细胞计数、镁和磷水平检查。我们不支持给患者使用止泻剂（比如洛派丁胺、苯乙哌啶/阿托品），因为这些药物会掩盖高级别的*副反应。重点要补充水分，改用清淡饮食，要求患者回院复查，医院每周三次的病情报告。免疫治疗继续，不需要用类固醇类药物。

每天排便次数超过基线数量，为4-6次；腹部不适或者粪便中带血/粘液。

最开始的实验室检查与1级患者一样。先暂停免疫治疗直至患者*副反应等级降至0/1级。这种情况我们不优先使用类固醇。如果症状持续超过7天，在对患者进行全身类固醇治疗前可考虑可屈性乙状结肠经检查。可能还需要成像技术检查。

每天排便的次数超过基线数量，在7次以上；有腹膜症状和发热症状应该入院进行静脉补水和进一步的检查。

最开始的实验室检查如以上所述。如果患者疾病稳定，然后考虑胃肠道疾病咨询和可屈性乙状结肠镜检查（如果可能，在24小时内完成检查），在艰难梭状芽胞杆菌检查结果出来之前不进行高剂量的类固醇治疗。如果患者有腹膜症状和发热症状，则要立即使用类固醇治疗；优先使用mg甲基强的松龙静脉注射3天。

一旦症状改善，然后口服强的松，最开始1-2mg/kg，然后持续减少剂量，并采用适当的抗生素预防法，整个过程至少4周。如果患者在高剂量类固醇治疗7天后仍无缓解，考虑加用5mg/kg英夫利昔治疗，同时类固醇治疗仍继续。在极端严重的病例中，患者可能需要非肠道营养以使得肠道得到完全休息。根据患者的症状，可能需要成像技术检查。需要终止免疫治疗。

参考文献：VilladolidJ,AminA.Immunecheckpointinhibitorsinclinicalpractice:updateonmanagementofimmune-relatedtoxicities.TranslLungCancerRes.;4:-.）

医脉通编译自：AsimAmin,MD,PhD,ManagingSideEffectsofImmunotherapyiarrhea/Colitis,Medscape,December23,

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