医院胃肠外科/结直肠癌MDT王自强团队于年12月在Annalsofsurgery（影响因子12.，在JCR“外科学”分类种期刊中排名第2位）发表文章“NeoadjuvantRadiotherapyVersusSurgeryAloneforStageⅡ/ⅢMid-lowRectalCancerWithorWithoutHigh-riskFactors:AProspectiveMulticenterStratifiedRandomizedTrial”（点击下方
结直肠癌是全球发病及死亡前三的恶性肿瘤之一，其中以中低位直肠癌的治疗尤为复杂。既往多项RCT证实，术前新辅助放（化）疗能够使Ⅱ/Ⅲ期中低直肠癌根治手术后局部复发率由15%~20%降低至5%~10%，从而成为NCCN等主要指南推荐的标准治疗方案。虽然放疗带来局部控制的获益，但并未延长患者总体生存率及无病生存率。另一方面亦有少量证据显示，对于风险较低的Ⅱ/Ⅲ期中低直肠癌放疗并未带来获益，同时放疗还带来放疗相关并发症。由此ESMO指南亦推荐进行分层治疗，即对低危险度的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌可考虑免除放疗。虽然ESMO指南有推荐，但该推荐缺乏直接随机对照试验结果支撑。因此，为了验证Ⅱ/Ⅲ期直肠癌应该分层对待，且低危险度直肠癌可能无法从放疗中获益，设计了本次分层多中心随机对照试验。
研究纳入了医院、医院医院年-年符合入排标准的Ⅱ/Ⅲ期中低位直肠癌患者例，根据患者MRI、直肠超声、CT等将患者分为高危组和低危组，并在两个危险度分层内分别随机，将患者分为放疗组和手术组，进行新辅助放疗+手术或直接手术两种模式治疗。研究以局部复发为主要终点，采用中心随机。经过5年的病例纳入，3年的随访，结果显示在高危和低危组患者生存差异显著，3年局部复发率为2.2%vs.11.0%（P=0.),3年远处转移率为(12.5%vs.29.4%,P0.)，3年总生存率为(86.9%vs.76.5%,P=0.),3年无病生存率为87.0%vs.67.9%,P0.)。低危组预后极为良好，而在低危组内的放疗和手术组对比，3年局部复发率为分别1.2%vs.3.0%（P=0.)，无明显差异。其他的关于放疗组和手术组的对比亦未见明显差异。虽然文章不能从统计角度直接得出低危患者直接手术非劣于放疗+手术的结论，但从临床角度出发，低危患者复发率仅3%左右，放疗能够带来的获益的可能性极小，而对高危患者，术后局部复发率较高，放疗仍有较大的作用空间，因此对Ⅱ/Ⅲ期中低位直肠癌应根据MRI、超声、CT等检查结果分层对待，低危患者在手术质量控制的情况下免除放疗。
专家点评
王存教授：直肠癌的治疗模式是目前结直肠癌外科及综合治疗探讨的热点问题，既往直肠癌以单纯手术为主，且手术技术不规范，术后局部复发率高，部分文献报道高达50%，近年引进的放疗、化疗、全系膜切除（TME）手术规范等使得局部复发率得到极大的降低。多项大型RCT结果显示：放疗能够改善Ⅱ/Ⅲ期中低位直肠癌的局部复发率，因此目前被各大指南推荐。随着业界对腹腔镜手术、全直肠系膜切除、膜解剖等认识的深入，以及新近的部分研究结果，目前推测在手术质量得到控制的情况下，放疗在危险度较低的Ⅱ/Ⅲ期中低位直肠癌患者中可能无法起到改善患者预后的作用。该研究直接针对直肠癌治疗领域关键问题，是近年来国内少有的针对专业
